*Název akce/projektu:

*Datum konání:

*Název žadatele, adresa:

*Stručné představení činnosti žadatele:

*Kontaktní osoba:

*E-mail kontaktní osoby:

*Telefonní číslo kontaktní osoby:

*Charakteristika akce/projektu a její cíl a přínos:

*Odkaz na detailní program akce nebo projektu/seznam řečníků/prezentujících:

*Zdůvodnění žádosti o záštitu ve vztahu k prioritám a agendě MŽP:

*Stručný plán medializace akce:

*Webové stránky akce/projektu:

*Seznam všech subjektů podílejících se na organizaci akce/projektu:

Žádosti o záštitu u dalších institucí a partnerů (i ty, které jsou v jednání):

*Platí účastníci vložné?

Ano

Sponzoři a dárci projektu (i ti, kteří jsou v jednání):

Již udělené záštity ze strany MŽP, popř. v jakých letech:

Doplňující informace:

*Za žadatele:

Prohlašuji, že nemám vůči státu nevypořádané závazky a výše uvedené informace jsou úplné a pravdivé.